小儿脑瘫言语-语言治疗——吞咽障碍的训练

苗苗

(一)吞咽器官的运动训练
      吞咽器官运动训练的目的是加强唇、下颌、舌、软腭的运动控制,强化肌群的力量及协调性,从而改善患儿的吞咽功能。脑瘫患儿吞咽器官的运动训练可与构音器官的运动训练方法相同,在此基础,上还可进行下述治疗:
      1.下颌、面部及腮部练习  加强上下颌的运动控制、力量及协调性，从而提高进食及吞咽功能。把口张开至最大,停顿,然后放松;将下颌向左右两边移动,停顿，然后放松;夸张地做咀嚼动作;张开口说“呀”,动作要夸张，然后迅速合上;紧闭嘴唇,鼓腮,放松。以上每个动作重复5~10次。

对于下颌肌痉挛的小儿可采用如下方法:①牵张法:小心将软硬适中的物体插入患儿切齿间令其咬住,逐渐牵张下颌关节使其张口,持续数分钟。②轻柔按摩咬肌,可降低肌紧张。③训练下颌的运动,开口与闭口时均做最大的阻力运动,如用力咬住白齿及开口时给以最大阻力。
      对于下颌开合异常的患儿，当肌高度紧张、咬反射残留时，可对高度紧张的肌进行冷刺激按摩和牵伸疗法,使咬肌放松;当咬肌肌张力低下时,可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过主、被动运动让患儿体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力可让患儿者咬紧白齿或让其以白齿咬紧压舌板。
      2.口周肌肉的运动训练  口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞送,对咽相期吞咽反射的开始也有很大的影响。以下运动有助于增强咀嚼和吞咽运动相关肌肉的肌力,改善口周肌的控制能力:
      (1)  口唇闭锁运动是提高口轮匝肌随意运动的方法:让患儿面对镜子独立进行紧闭口唇练习。训练时如果出现痉挛一侧被拉至健康侧，患儿可以用自己的手保持正常位置。
      对于无法通过主动运动闭锁口唇的患儿，治疗师可帮助进行被动的口唇闭锁运动,待口唇肌肌力逐渐增强后,会逐渐产生主动运动。具体方法:让患儿闭拢口唇，治疗师从外部加以对抗力，迫使口唇张开,这样有助于增强肌力。另外，可以让患儿口含压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拉，让患儿尽量使之不被拉出，以此来训练口唇闭锁运动。

     (2)  口唇突出(噘唇)与旁拉(咧屑)也可同样进行主动与被动运动:目的是加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的功能。具体方法:①咬紧牙齿，说“衣”声;拢起嘴唇,说“乌”声;双唇含着压舌板,用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇抗力;压舌板放嘴唇左面，用力闭紧,拉出对抗嘴唇咬合力，然后放右面再做。以， 上每个动作重复5 ~10次。②吹气练习:吹气、吹风车、吹肥皂泡、吹哨子等。③唇肌张力低下时的训练方法:用手指围绕口唇轻轻叩击;用冰块迅速敲击唇部3次;用压舌板刺激上唇中央;令患儿在抗阻力下紧闭口唇。
      3.舌训练  加强舌的运动控制、力量及协调,从而提高咀嚼、吞咽及进食功能,包括舌肌的侧方运动训练,舌尖和舌体向口腔背部升起训练，面颊吸人、舌体卷起、抗阻等动作训练。具体方法:把舌尽量伸出口外,然后缩回，舌伸展不充分时,用纱布轻轻包住舌尖,用外力向外拉,然后让患儿往后收缩舌，使舌前后运动;拉出动作有困难时,用茶匙凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点一点向外伸出,同时还可以加上轻微振动。使舌尽量贴近硬腭向后回缩口腔内;张开口,舌尖抬起到门牙背面并伸出;张开口,舌尖抬起到门牙背面,贴硬腭向后卷;舌尖伸向左唇角，再转向右唇角;用舌尖舔唇-一圈;把舌伸出,舌尖向上,用压舌板压着舌尖,对抗阻力;把舌尖伸向左唇角,与压舌板抗力,维持,随即把舌转向右唇角,与压舌板抗力。舌尖运动不良时,边用茶匙凹面压迫舌侧前方，边交互进行左右运动训练。舌能够进行自动运动后,再加上运动舌尖使之触及口角，挤压脸颊内部使之膨胀等训练。以上每个动作尽量维持数秒,然后放松,重复5~10次。
      当以上训练无法进行时，可戴上一次性手套,按指令直接指导患儿进行舌运动并予以确认。这种训练要注意避免患儿会过于紧张。另外,在压迫舌背进行训练时,避免只向下压舌及下颌，需用另一只手支撑舌根进行训练。
4.腭咽闭合训练
(1)口内含住一根吸管(封闭另一端)作吸吮动作，或在水杯中放一根吸管,让患儿含着吸管做吸水的动作。
(2)丙手在胸前交叉用力推圧,同吋发“卡"或“阿”音,或按住墻壁或桌子同吋发声,感觉腭弓有上提运动。
(3)寒冷刺激;口唇団合差(咬肌无力)、鼻咽腔閉餤差是咀嚼障碍常見的表現。寒衿刺激法能有效提高口唇、臉頬、軟聘和咽部的敏感度,使咀嚼能鰺完成。用冰棉棒刺激聘咽弓,同吋爰“阿”音,可起到以下作用:提高対食物知覚的敏感度;喊少口腔过多的唾液分泌;通过刺激,提高対进食吞咽的注意力。
      刺激方法:可將棉棒在碎冰块中放置数秒,用冰过的棉棒接触口周肌肉、上下唇、脸颊及颊黏膜口腔内以前腭为中心,包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。扩大范围(上下、前后、左右)地接触刺激部位,快速移幼棉棒前端,左右交替,毎次10分狆,促迸唇舌送劫,完成口唇闭锁。將棉棒浸入水然后冷,用冰过的棉棒刺激咽后壁、腭弓、舌后、舌根等部位,如果出现吸吐反射,则应中止。
5.颈部放松训练  头部和躯干的过度紧张会妨碍舌及口腔周围肌的运动，降低咀嚼及吞咽能力。在训练前和进食前放松颈部，可以有效改善咀嚼能力。
具体方法;前后左右放松颈部,或通过左右旋转颈部运动及做提肩,沉肩运动，重复此运动。
6.呼吸训练    同构音障碍治疗。




(三)进食训练
脑瘫患儿的进食训练可以提高口腔诸器官的协调运动功能，这对构音运动有很大的促进作用,可以说进食训练是发音训练的基础。

  (1)食物的选择:在纳食上,情况因食物形态而异。液体食物不必咀嚼，主要靠口唇将食物保持于口腔内,半固体食物取央于舌部运动,而固体食物则取决于门牙咀嚼及吞入咀嚼。应本着先易后难的原则选择食物,首选糊状食物，能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易,然后由糊状→软食→固体食物→正常饮食。食物的内容必须适合口腔器官的发育。
(2)姿势与体位:进行进食训练之前,必须让患儿进行抑制原始反射姿势的训练。抑制原始反射的姿位，即髋关节屈曲90°，骨盆与脊柱的位置保持正常状态,缓慢活动头部。降低颈部的紧张性,使头部稳定在身体正中位置。
      另外，进食的体位还因年龄、病情和食物的性状而异,如小年龄儿进食糊状和软食训练时宜采取抱姿。培养良好的进食习惯至关重要,最好定时、定量，能坐位进食不要躺着进食，能在餐桌旁进食不要在床边进食。
(3)训练方法:通过进食过程中送入、咀嚼、吞咽等各个分过程进行进食功能训练,包括上肢功能训练、头控制训练、使用进食辅助用具等综合训练手法。通常对吞咽器官的训练包括:①先进行口鼻分离训练(训练方法同构音障碍的治疗);②对于高敏感型口腔功能障碍者以及残存口腔原始反射者要先进行口腔功能训练，使口腔脱敏,抑制原始反射;③当患儿口唇闭合不良时，可用压舌板伸人患儿的口腔内稍加压力;当向外拉压舌板时,患儿出现闭唇动作,要防止压舌板被拉出。
另外还可以采用以下方法促进口唇闭合:①冰块刺激法:用冰块在口唇或口唇周围进行摩擦，用冷刺激促进口唇闭合和张口的连续动作;②毛刷法:用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以5次/秒的速度刺激局部皮肤,也可以起到闭唇的作用;③拍打下颌法:用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤,可促进口唇闭合。

      进食时应将食物放在口腔最能感觉食物的位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送，最好将食物放在舌后部或颊部，以利于吞咽。进食时选择大小合适的一口量，防止食物从口中漏出或刺激不足,并且注意避免出现误吸、误咽现象。要调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进行下一口，避免两次食物重叠入口。在餐具的选择上,要根据患儿上肢的功能状态,既要注意安全,又要达到最大的训练效果。对于年龄较小且不能主动进食的脑瘫患儿，治疗师需把食物放在牙齿和颊之间,让患儿用舌把食物送到口腔中间,治疗师用拇指、示指和中指顶住下唇和下颌，使食物不能流出,帮助患儿完成吞咽的动作。
      (4)进食提示:在患儿进食时使用适当的语言、手势、身体姿势等提示,以促进患儿的吞咽,帮助患儿减少吸人的危险。另外，在吞咽时要注意防止误吸，因此,吞咽困难的患儿要在安静环境下进食,避免分心影响吞咽。
      (5)进食前后清洁口腔:患儿进食前后均需清洁口腔。吞咽障碍患儿口腔及咽部感觉、反射差,进食后残留在口腔及咽部的食物不易清除干净,容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在的肺部感染;患儿正处于发育期,不注意口腔卫生,容易造成牙齿的损害，进-一步影响进食功能。因此,进食后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。




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